Transfusi tukar adalah suatu rangkaian tindakan mengeluarkan darah pasien dan memasukkan darah donor untuk mengurangi kadar serum bilirubin atau kadar hematokrit yang tinggi atau mengurangi konsentrasi toksin-toksin dalam aliran darah pasien. Pada hiperbilirubinemia, transfusi tukar dilakukan untuk menghindari terjadinya kern icterus.
2. Indikasi Transfusi Tukar
Jika setelah menjalani fototerapi tak ada perbaikan dan kadar bilirubin terus meningkat hingga mencapai 20 mg/dl atau lebih, maka perlu dilakukan terapi transfusi darah. Dikhawatirkan kelebihan bilirubin dapat menimbulkan kerusakan sel saraf otak (kern ikterus). Efek inilah yang harus diwaspadai karena anak bisa mengalami beberapa gangguan perkembangan. Misalnya keterbelakangan mental, cerebral palsy, gangguan motorik dan bicara, serta gangguan penglihatan dan pendengaran. Untuk itu, darah bayi yang sudah teracuni akan dibuang dan ditukar dengan darah lain.
Berbagai klinik menganut indikasi transfusi tukar yang berbeda-beda, tetapi pada garis besarnya dapat disimpulkan sebagai berikut :
- Semua keadaan dengan bilirubin indirek dalam serum lebih dari 20 mg% dengan albumin kurang dari 3,5mg%, misalnya pada inkompatibilitas golongan darah ( Rh, ABO, MNS ), sepsis, hepatitis, ikterus fisiologis yang berlebihan, kelainan enzim (defisiensi G6PD, piruvat kinase, glukoronil transverase), penyakit anemia hemolitik auto imun (pada anak besar)
- Kenaikan kadar bilirubin indirek dalam serum yang sangat cepat pada hari-hari pertama bayi baru lahir (0,3 – 1 mg%/jam)
- Polisitemia ( hematokrit 68% pada bayi yang baru lahir): Biasanya terjadi pada bayi yang sebelumnya telah terjadi malnutrisi atau mengalami hipoksia intrauterin kronis, pada kembar identik dan pada bayi dengan ibu diabetes
- Anemia sangat berat dangan gagal jantung pada pasien hydrops fetalis
- Kadar Hb tali pusat lebih rendah dari 14 g% dengan uji coombs direk yang positif
- Semua kelainan yang membutuhkan komplemen, opsonin / gamma globulin
- Pada prematuritas atau dismaturitas, indikasi tersebut harus lebih diperketat
Indikasi Transfusi Tukar pada penyakit hemolisis ( TT segera )
• Kadar bilirubin tali pusat > 4,5 g/dl dan kadar Hb tali pusat < 11 g/dl
• Kadar bilirubin meningkat > 1 mg/dl/jam meskipun sudah difototerapi
• Kadar Hb antara 11-13 g/dl dan bilirubin meningkat > 0,5 g/dl/jam meskipun sudah difototerapi
• Kadar bilirubin = 20 g/dl atau tampaknya akan mencapai 20 dalam peningkatannya
• Ada anemia yang progresif meskipun sudah difototerapi
Kontra Indikasi
- Kontra indikasi melalui arteri atau vena umbilikalis :
- Gagal memasang akses arteri atau vena umbilikalis dengan tepat
- Omfalitis
- Omfalokel / Gastroskisis
- Necrotizing Enterocolitis
2. Kontra indikasi melalui arteri atau vena perifer :
- Gangguan perdarahan ( Bleeding Diathesis )
- Infeksi pada tempat tusukan
- Aliran pembuluh darah kolateral dari a. Ulnaris / a.Dorsalis Pedis kurang baik
- Ketidakmampuan memasang akses arteri dan vena perifer
Pemeriksaan Laboratorium
Sebelum dilakukan transfusi tukar, harus dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu :
• Darah tepi lengkap ( DTL ) dan hitung jenis
• Golongan darah ( ABO, Rhesus ) bayi dan donor
• Coombs test
• Bilirubin total Direk dan Indirek
• Elektrolit dan Gula Darah Sewaktu ( GDS )
• PT dan APTT
• Albumin
Penentuan Golongan Darah dan Cross Match
Sebaiknya dipakai darah segar dari donor dengan golongan darah yang sesuai dengan menggunakan antikoagulan citrate phosphate dextrose (CPD) bila tidak ada darah segar, maksimal yang berumur < 72 jam. Untuk gangguan-gangguan yang berhubungan dengan hidrops fetalis/ asfiksia fetal, sebaiknya menggunakan darah segar atau maksimal yang berumur < 24 jam. Hematokrit darah donor yang diinginkan sebaiknya minimal 45-50%
- Bayi-bayi dengan Rhesus inkompatibilitas: Darah harus golongan O, rhesus negatif, dengan titer anti A dan anti B yang rendah. Harus di crossmatch dengan darah ibu.
- Bayi-bayi ABO inkompatibilitas harus tipe O, rhesus yang sesuai dengan ibu dan bayi atau rhesus negatif, dengan titer anti A dan anti B yang rendah. Harus di cross match baik dengan darah ibu maupun darah bayi.
- Group inkompatibilitas darah lainnya
- Untuk penyakit-penyakit hemolitik lainnya, darah harus di crossmatch dengan darah ibu untuk menghindari antigen-antigen yang mengganggu
- Hiperbilirubinemia, gangguan keseimbangan metabolik atau hemolisis tidak disebabkan oleh gangguan isoimun. Darah harus di cross match terhadap plasma dan eritrosit bayi.
Pelaksanaan Transfusi Tukar
Persiapan yang diperlukan
- Menentukan dan memesan jumlah darah donor yang diperlukan untuk TT. Volume darah normal pada neonatus cukup bulan 80 ml/kg BB, sedangkan pada BBLR / BBLSR bisa sampai 95 ml/kg BB
- Misalnya pada bayi dengan berat badan 3 kg, volume darah bayi tersebut 240 cc. Dua kali dari volume tersebut ditransfusi tukar pada prosedur 2 volume TT. Maka jumlah darah yang diperlukan adalah 480 cc.
- Kompres kulit yang kering selama 30 menit dengan kasa yang dibasahkan dengan Nacl o.9% supaya lebih lunak dan memudahkan mencari vena serta memasukkan kateter
- Pada polisitemia dilakukan Partial exchange dengan menggunakan Nacl 0,9% atau untuk anemia yang sangat berat dengan Packed Red Cells (PRC)
Formula untuk menentukan jumlah volume transfusi tukar pada polisitemia :
Perkiraan vol darah (ml)/ BB (kg) X (Ht pasien – Ht yang diinginkan)
Ht pasien
- Menentukan jumlah volume setiap aliquots (jumlah darah yang akan dikeluarkan / dimasukkan kedalam semprit setiap kali sewaktu melalukukan TT). Aliquots yang biasanya digunakan pada transfusi tukar pada neonatus Sebaiknya tidak melebihi 5 ml/kg,
BB bayi Alquots (ml)
> 3 kg 10
2-3 kg 15
1-2 kg 10
850 gr – 1 kg 5
< 850 gr 1-3
- Memilih salah satu metode TT yang bisa dilakukan dengan beberapa cara sebagai berikut :
- Metoda yang paling disenagi adalah isovolumetric exchange yaitu mengeluarkan dan memasukkan darah dilakukan bersamaan
- Kateter A. Umbilikalis digunakan untuk mengeluarkan darah pasien dan keteter V. Umbilikalis dipakai untuk memasukkan darah donor.
Teknik teknik alternatif
- Mengeluarkan melalui kateter A. Umbilikalis dan memasukkan melalui Arteri perifer
- Metode ” Push - Pull ” melalui kateter A. Umbilikalis
- Metode ” Push – Pull ” melui kateter V. Umbilikalis. Bila tidak memungkinkan memasukkan kateter ke dalam V.Umbilikalis, TT bisa dilakukan melalui vena sentral pada fossa antecubiti atau ke dalam V.Femoralis melalui V. Saphenous. Lokasinya 1 cm di bawah ligamentum inguinalis dan medial dari A.Femoralis masukkan kateter sedalam 5 cm
- Mengeluarkan melaui arteri perifer ( radialis/ tibialis posterior ) dengan memakai 24 angiocath dan memasukkannya melalui vena perifer pada ekstremitas sisi yang lain
- Jangan menggunakan A. Brachialis dan A. Femoralis karena adanya resiko kehilangan sirkulasi ke ekstremitas.
• Membuat beberapa kolom pada selembar kertas untuk mencatat identitas pasien waktu mulai dan setelah melakukan TT serta jumlah darah dan nomor nomor frekuensi Aliquot darah yang dikeluarkan dan dimasukkan, serta waktu dan kapan rencana diberikan larutan Ca glukonat dan heparin encer selama TT
Alat-alat yang diperlukan :
- Radiant warmer
- Peralatan untuk bantuan pernapasan dan resusitasi serta obat-obatan
- peralatan monitor untuk denyut jantung, tekanan darah, kecepatan pernapasan, suhu, PaO2, PaCo2, SaO2
- Monitor EKG bila ada
- Peralatan untuk pemasangan kateter arteri dan vena umbilikalis
- Nampan ( sterille / disposeable ) untuk TT
- Selang lambung 5F/6F untuk mengosongkan lambung sebelum memulai TT
- Ca glukonat 10%
- Heparin encer ( 5u/ml yaitu dengan mencampurkan 500 unit heparin ke dalam 100 cc Nacl 0,9% )
- Semprit steril 20 ml, dua buah ( untuk mengeluarkan dan memasukkan darah )
- Three way stopcock yang steril dua buah
- Sarung tangan steril 2 buah
- Semprit 5 ml/10 ml dua buah untuk Ca glukonat 10% dan heparin encer
- Kateter umbilikalis satu buah. Sediakan dua buah jika memakai teknik isovolumetric 2 volume exchange, satu dimasukkan vena dan satu lagi untuk arteri umbilikalis
- “Nierbekken” dua buah, serta botol plastic bekas infuse untuk menampung darah yang dibuang
- Infus set, dua buah
- Darah harus dihangatkan dulu ke suhu 37°C. Penggunaan pemanas air tidak dianjurkan sebab darah yang terlalu hangat menjadi hemolisis
- Polisitemia, diperlukan Nacl 0,9% 500 cc / 5% albumin dalam 0,9% Nacl sebagai pengganti cairan untuk mengobati hiperviskositas
Cara melakukan transfusi tukar
- Bayi dipuasakan 3-4 jam sebelumnya dan selang lambung diaspirasi sebelum TT
- Bila mungkin 4 jam sebelum TT bayi diberi infus albumin 1 g/kg BB
- Awasi tanda vital, jika perlu berikan oksigen
- Tubuh anak jangan sampai kedinginan
- Bila tali pusat masih segar, potong dan sisakan 3-5 cm di atas dinding perut. Bila telah kering, potong rata setinggi dinding perut
- Salah satu ujung kateter polietilen dihubungkan dengan semprit 3 cabang dan ujung yang satu lagi dimasukkan ke vena umbilikalis dengan hati-hati sampai terasa tahanan lalu tarik lagi sepanjang 1 cm. Dengan cara tersebut biasanya darah sudah keluar sendiri. Ambilah 20 cc untuk pemeriksaan laboratorium yang diperlukan.
- Periksa tekanan vena umbilikalis dengan mencabut kateter dari semprit dan mengangkat ke atas. Tekanan ini biasanya positif ( darah akan naik setinggi 6 cm di atas dinding perut ). Bila ada gangguan pernapasan biasanya terdapat tekanan negatif.
- Keluarkan lagi sebanyak 20 ml, kemudian baru masukkan 20 ml darah donor dan seterusnya. Measukkan dan mengeluarkan darah dilakukan dalam waktu 20 detik. Pada bayi prematuritas cukup dengan 10-15 ml. Jumlah darah yang dikeluarkan adalah 190 ml/kg BB dan yang dimasukkan adalah 170 ml/kg BB.
- Semprit harus sering dibilas dengan heparin encer ( 2 ml heparin @ 1000 U dalam 250 ml Nacl fisiologis )
- Setelah 140-150 ml darah dimasukkan, kateter dibilas dengan 1 ml heparin encer dan dimasukkan pula 1,5 ml glukonas kalsikus 10% dengan perlahan-lahan, kemudian bilas lagi dengan 1 ml heparin encer. Bila bunyi jantung bayi kurang dari 100/menit, waspada terjadinya henti jantung
- Jika tidak bisa pada vena umbilikalis maka bisa dipakai vena sefena, cabang vena femoralis.
Prosedur Tambahan sesudah TT
• Pemeriksaan laboratorium
• Pasien dipuasakan minimal 24 jam untuk memonitor bayi yang mempunyai kemungkinan ileus sesudah TT
• Fototerapi, untuk gangguan dengan kadar bilirubin yang tinggi
• Remedication
- Antibiotik dan antikonvulsan
- Antibiotik profilaksis : diberikan sesudah transfusi
Indikasi Transfusi Tukar Ulangan
• Setelah Transfusi tukar yang pertama selesai, kadar bilirubin masih juga menunjukkan kecepatan kenaikan lebih dari 1 mg/dl/jam.
• Terdapat anemia hemolitik berat yang menetap
Apabila kadar awal bilirubin melebihi 25 mg/dl, mungkin biasanya kadar bilirubin setelah transfusi tukar pertama akan masih tinggi dan perlu dilakukan transfusi ulangan dalam 8-12 jam berikutnya.
Komplikasi
1. Infeksi: Bakteriemia, hepatitis, CMV, malaria, AIDS
2. Komplikasi vaskular: Bekuan atau emboli udara, spasme arteri pada ekstremitas bawah, thrombosis
3. Koagulopati: Hasil dari thrombositopenia, turun sampai > 50% sesudah 2 volume exchange transfusion
4. Gangguan elektrolit: Hiperkalemia dan hipokalsemia aritmia dan tetani
5. Hipoglikemia: Pada bayi dengan ibu DM dan erythroblastosis fetalis
6. Metabolik asidosis: Dari darah donor yang disimpan
7. Metabolik alkalosis: Terlambatnya pembersihan pengawet sitrat dari darah donor oleh hati
8. Hemolisis
9. Perdarahan intrakranial
10. Hipovolemia
11. Necrotizing Enterocolitis
Kesimpulan
Pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin
Pemberian fototerapi pada bayi prematur adalah sebagai berikut :
- BB < 1000 gr ; dimulai dalam 24 jam dan transfusi tukar jika kadar bilirubin 10-12 mg/dl
- BB 1000-1500 gr ; fototerapi jika kadar bilirubin 7 – 9 mg / dl dan transfusi tukar jika kadar bilirubin 12 -15 mg/dl
- BB 1500 – 2000 gr ; fototerapi jika kadar bilirubin 10 – 12 mg / dl dan transfusi tukar jika kadar bilirubin 15 – 18 mg/dl
- BB 2000 – 2500 gr ; fototerapi jika kadar bilirubin 13 – 15 mg / dl dan transfusi tukar jika kadar bilirubin 18 – 20 mg/dl
Terdapat perbedaan tatalaksana ikterus pada neonatus cukup bulan dan neonatus kurang bulan.
Tatalaksana ikterus pada neonatus cukup bulan berdasarkan kadar bilirubin indirek ( mg/dl )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar